4. Relació dels principals serveis o treballs realitzats

En ......................................................................................... arquitecte, titular del DNI núm. ...................................... amb domicili a ............................................................... c/ ................................................................ núm ............ telèfon ............................ en nom propi (o en representació de la societat ..................................................)

DECLARO

LA RELACIÓ DELS PRINCIPALS SERVEIS O TREBALLS REALITZATS EN ELS ÚLTIMS TRES ANYS QUE INCLOU L'IMPORT, LES DATES, I ELS DESTINATARIS (PÚBLICS O PRIVATS). - de conformitat amb l'art. 67.a) de la LCSP.-

DESTINATARIS PÚBLICS

1. DESCRIPCIÓ DELS TREBALLS

2. ENTITAT CONTRACTANT

3. IMPORT DEL CONTRACTE

4. DATES

DESTINATARIS PRIVATS

1. DESCRIPCIÓ DELS TREBALLS

2. ENTITAT CONTRACTANT

3. IMPORT DEL CONTRACTE

4. DATES

I per tal que així consti davant de .............................. a l'efecte de prendre part al procediment de ................................. realitzo la present declaració, en el dia ........ d ........................ de 20.....

Signatura:

NOTA: Aquest imprès no és un model oficial, és tracta d'un formulari orientatiu, en cas que el plec de condicions no prevegi un model determinat a seguir.

Els serveis o treballs efectuats s’acreditaran mitjançant certificats expedits o visats per l’òrgan competent, quan el destinatari sigui una entitat del sector públic o, quan el destinatari sigui un subjecte privat, mitjançant una declaració de l’empresari; en el seu cas, aquests certificats seran comunicats directament a l’òrgan de contractació per l’autoritat competent.